Offerteaanvraag voor auto, motor of bromfiets (Politie)

Offerteaanvraag voor auto, motor of bromfiets

Fijn dat u een offerte aanvraagt voor een auto-, motor- of bromfietsverzekering. Ik maak het u gemakkelijk:

Vul het vragenformulier zo nauwkeurig en volledig mogelijk digitaal in.
Ontvang zo spoedig mogelijk een offerte voor de beste verzekering tegen de laagste premie.
Geef uw akkoord via e-mail of via WhatsApp (06-53145736) en u bent direct verzekerd vanaf de gewenste datum of desgewenst direct na uw bericht.
Ontvang achteraf per e-mail het aanvraagformulier.
Vul in en teken de aanvraag vanaf uw PC, tablet, laptop, iPad, iPhone of smartphone.
U ontvangt op korte termijn de bevestiging en polisstukken via de e-mail.

De definitieve acceptatie van de verzekering geschiedt door de gekozen verzekeraar. De no-claimkorting wordt bepaald door uw zuivere aantal schadevrije jaren; elke verzekeringsmaatschappij controleert dat bij de Stichting Roy Data en die opgave wordt dan ook op de polis toegepast bij na-controle door de verzekeraar.

Aanvraagformulier auto, motor of bromfiets

Vul onderstaand formulier volledig in en klik op "verstuur"

"*" geeft vereiste velden aan

Invuldatum formulier

Vul de datum van vandaag in

Naam verzekeringnemer, premiebetaler*

Vul hier uw gegevens in

Voorletters & roepnaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Telefoon*

Vul bij voorkeur uw vaste telefoonnummer alsmede uw mobiele telefoonnummer in

Vermeld hier welke verzekeringen u in het Defensie-politiepolispakket wilt opnemen.*

auto, motor of scooterverzekering

2e auto, motor of scooterverzekering

3e auto, motor of scooterverzekering

4e of meer auto, motor of scooterverzekering; vul een 2e vragenformulier in via de homepagina

woonpakket (woning, inboedel, gezinsaansprakelijkheid, rechtsbijstandverzekering etc); kies het juiste vragenformulier op onze woonpagina

uitvaart- of overlijdens risico verzekering (OrRV); kies het juiste formulier op de homepagina

E-mailadres*

Vul uw emailadres in en controleer deze door het emailadres nogmaals in te vullen.

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Geboortedatum en plaats*

Beroep en functie*

Vul hier het beroep en functie is van uzelf

Geslacht*

man

vrouw

bedrijf

Burgerlijke staat*

Graag bij de toelichting de voorletters, naam en geboortedatum van partner en inwonende kinderen vermelden

Alleenstaand

Gehuwd/ geregistreerd partnerschap

Samenwonend

Inwonende kinderen

Gewenste ingangsdatum verzekering*

Vul hier de datum in waarop de verzekering definitief moet ingaan

Soort voertuig*

Geef aan om wat voor soort voertuig het gaat (auto, motor, scooter en het gebruik (particulier of zakelijk)

Bent u zelf de regelmatige bestuurder van de auto, motor of scooter?*

Vanaf welke datum heeft u een rijbewijs*

Het gaat hier om een rijbewijs voor het type voertuig waarvoor u de verzekering aanvraagt.

Hoelang bent u zelf al verzekerd voor een soortgelijk motorvoertuig*

Vul hier in vanaf wanneer u al een auto- of motorverzekering op eigen naam hebt. Indien u geen exacte datum weet, dan mag u een schatting maken. Wordt dit uw eerste auto of motor vul dan de datum van vandaag in.

Aantal schadevrije jaren, waarop u nu recht hebt*

Vul hier het zuivere aantal schadevrije jaren voor het aangevraagde soort motorrijtuig in zoals geregistreerd bij Roy Data, het no-claimregister van de verzekeraars.

Datum aankoop van uw auto, motor of scooter*

U vindt de datum op het kentekenbewijs

Koopsom van de auto, motor of scooter*

Vul hier het bedrag in dat u betaald hebt voor de auto of motor(excl. eventuele inruilwaarde oude auto of motor)

Merk en type van de auto, motor of scooter*

Vul hier de gegevens van de auto in indien bekend. Graag ook de volledige type gegevens vermelden. Bij motoren ook de soort vermelden b.v. all raod, sport, tour etc.

Kenteken en meldcode van de auto, motor of scooter*

Kenteken is verplicht maar als u de meldcode niet weet, vul dan 9999 in achter het kenteken

Leeftijd van het voertuig*

Voer het het bouwjaar en indien bekend ook de bouwmaand in

Wat voor dak heeft de 1e auto*

Hoeveel KM rijdt u met het voertuig per jaar maximaal?*

Geef aan het maximale aantal kilometers dat u per jaar gaat rijden met het voertuig

Gewenste verzekeringsdekking voertuig*

U kunt hier 1 of meer opties kiezen

Beperkt casco

Volledig casco

Nieuwwaarde garantie bij volledig casxo

Aanschafwaarde garantie bij volledig casco (alleen bij auto's < 6 jaar oud)

Winterstop bij motoren

SVI: Schade Verzekering in- of opzittenden

Verhaals- of rechtsbijstand verkeer

Bij motoren: kleding mee verzekeren

Wat is de naam en het polisnummer van uw huidige verzekeringmaatschappij van dit voertuig?*

Wat is uw huidige premie per maand voor deze auto of motor?

Soort voertuig (2e voertuig)*

Geef aan om wat voor soort voertuig het gaat en het gebruik (particulier of zakelijk)

Hoeveel KM rijdt u met het 2e voertuig per jaar maximaal?*

Geef aan het maximale aantal kilometers dat u per jaar gaat rijden met het voertuig

Merk en type van de 2e auto, motor of scooter*

Vul hier de gegevens van de auto in indien bekend. Graag ook de volledige type gegevens vermelden Bij motoren ook de soort vermelden b.v. all raod, sport, tour etc..

Kenteken en meldcode van de 2e auto, motor of scooter*

Indien u de meldcode (nog) niet weet van het voertuig vul dan 9999 in.

Leeftijd van het 2e voertuig

Wat voor dak heeft de 2e auto

Bent u zelf de regelmatige bestuurder van de 2e auto of motor?*

Datum aankoop van de 2e auto, motor of scooter

Koopsom van de 2e auto, motor of scooter

Vul hier het bedrag in dat u betaald hebt voor de auto of motor(excl. eventuele inruilwaarde oude auto of motor)

Aantal schadevrije jaren 2e voertuig*

Vul hier het zuivere aantal schadevrije jaren voor het aangevraagde soort motorrijtuig in zoals geregistreerd bij Roy Data, het no-claimregister van de verzekeraars.

Gewenste verzekeringsdekking 2e voertuig*

U kunt hier 1 of meer opties kiezen

Beperkt casco

Volledig casco

Nieuwwaarde garantie (3 jaar) bij volledig casxo

Aanschafwaarde garantie bij volledig casco (alleen bij auto's < 6 jaar oud)

Winterstop bij motoren

SVI: Schade Verzekering in- of opzittenden

Verhaals- of rechtsbijstand verkeer

Bij motoren: kleding mee verzekeren

Wat is de naam en het polisnummer van uw huidige verzekeringmaatschappij 2e voertuig?*

Wat is de premie van dit voertuig bij uw huidige verzekeringsmaatschappij?

Soort voertuig (3e voertuig)

Geef aan om wat voor soort voertuig het gaat en het gebruik (particulier of zakelijk)

Merk en type van de 3e auto, motor of scooter*

Vul hier de gegevens van de auto in indien bekend. Graag ook de volledige type gegevens vermelden. Bij motoren ook de soort vermelden b.v. all raod, sport, tour etc.

Kenteken en meldcode van de 3e auto, motor of scooter*

Vermeld hier het kenteken en de meldcode. Weet u de meldcode van het voertuig (nog) niet, vermeld dan 9999

Leeftijd van het 3e voertuig*

Wat voor dak heeft de 3e auto*

Bent u zelf de regelmatige bestuurder van de 3e auto of motor?*

Aantal schadevrije jaren 3e voertuig*

Vul hier het zuivere aantal schadevrije jaren voor het aangevraagde soort motorrijtuig in zoals geregistreerd bij Roy Data, het no-claimregister van de verzekeraars.

Hoeveel KM rijdt u met het 3e voertuig per jaar maximaal?*

Geef aan het maximale aantal kilometers dat u per jaar gaat rijden met het voertuig

Gewenste verzekeringsdekking 3e voertuig*

U kunt hier 1 of meer opties kiezen

Beperkt casco

Volledig casco

Nieuwwaarde garantie bij volledig casxo

Aanschafwaarde garantie bij volledig casco (alleen bij auto's < 6 jaar oud)

Winterstop bij motoren

SVI: Schade Verzekering in- of opzittenden

Verhaals- of rechtsbijstand verkeer

Bij motoren: kleding mee verzekeren

Datum aankoop van de 3e auto, motor of scooter

Koopsom van de 3e auto, motor of scooter

Vul hier het bedrag in dat u betaald hebt voor de auto of motor(excl. eventuele inruilwaarde oude auto of motor)

Wat is de naam en het polisnummer van uw huidige verzekeringmaatschappij 3e voertuig?*

Hoeveel premie betaalt u voor dit voertuig bij uw huidige verzekeraar?

Aantal schuldschaden van de afgelopen 5 jaar en omschrijving*

Vermeld hier svp de schadedata, de soort schade alsmede een schatting van het schadebedrag voor elke schade en per voertuig/ verzekering

Slot verklaring*

Ik verklaar: * De laatste 8 jaar niet in aanraking te zijn geweest met politie of justitie i.v.m. een strafbaar feit * Dat een verzekeraar niet ooit een door mij of de bestuurder aangevraagde verzekering heeft opgezegd of geweigerd of bijzondere voorwaarden heeft opgenomen of een hogere premie heeft gevraagd hierdoor. * Dat ik of de bestuurder de afgelopen 5 jaar niet drie of meer schuldschades heeft geleden of veroorzaakt die onder de verzekering vallen die ik nu aanvraag. * Alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord

Ja, dat verklaar ik

nee, zie mijn toelichting onder "toelichting".

Toelichting

Vul hier in (indien van toepassing) de voorletters, roepnaam, familienaam en geboortedatum van uw partner en/ of kinderen

Uw opmerkingen

IBAN bankrekeningnummer

Alleen verplicht indien u de verzekering daadwerkelijk wilt aanvragen, want dan hebben wij uw IBAN bankrekeningnummer nodig.

Toestemming*

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Hartelijk dank voor uw aanvraag.

Uw persoonlijk adviseur is:

Lex Kleinhout rmt/efa, directeur

PolitiePolis

(Onderdeel Wildschut Verzekeringen)