Offerteaanvraag voor auto, motor of bromfiets (Politie)

Offerteaanvraag voor auto, motor of bromfiets

Fijn dat u een offerte aanvraagt voor een auto-, motor- of bromfietsverzekering. Ik maak het u gemakkelijk:

Vul het vragenformulier zo nauwkeurig en volledig mogelijk digitaal in.
Ontvang zo spoedig mogelijk een offerte voor de beste verzekering tegen de laagste premie.
Geef uw akkoord via e-mail of via WhatsApp (06-53145736) en u bent direct verzekerd vanaf de gewenste datum of desgewenst direct na uw bericht.
Ontvang achteraf per e-mail het aanvraagformulier.
Vul in en teken de aanvraag vanaf uw PC, tablet, laptop, iPad, iPhone of smartphone.
U ontvangt op korte termijn de bevestiging en polisstukken via de e-mail.

De definitieve acceptatie van de verzekering geschiedt door de gekozen verzekeraar. De no-claimkorting wordt bepaald door uw zuivere aantal schadevrije jaren; elke verzekeringsmaatschappij controleert dat bij de Stichting Roy Data en die opgave wordt dan ook op de polis toegepast bij na-controle door de verzekeraar.

Aanvraagformulier offerte auto, motor of bromfiets

Vul onderstaand formulier volledig in en klik op "verstuur"

Invuldatum formulier
Datum van vandaag

Dag
Maand
Jaar
Naam*
Voorletters & roepnaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Telefoon*
E-mailadres*
Vul uw emailadres in en controleer deze door het emailadres nogmaals in te vullen.
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Geboortedatum en plaats*
Beroep en functie*
Geslacht*
- man
- vrouw
- bedrijf
Burgerlijke staat*
- Alleenstaand
- Gehuwd/ geregistreerd partnerschap
- Samenwonend
- Inwonende kinderen
Gewenste ingangsdatum verzekering
Vul hier de datum in waarop de verzekering definitief moet ingaan
Bent u zelf de regelmatige bestuurder?*
Vanaf welke datum heeft u een rijbewijs*
Het gaat hier om een rijbewijs voor het type voertuig waarvoor u de verzekering aanvraagt.

Dag
Maand
Jaar
Hoelang bent u zelf al verzekerd voor een soortgelijk motorvoertuig*
Vul hier in vanaf wanneer u al een auto- of motorverzekering op eigen naam hebt. Indien u geen exacte datum weet, dan mag u een schatting maken. Wordt dit uw eerste auto of motor vul dan de datum van vandaag in.

Dag
Maand
Jaar
Aantal schadevrije jaren*
Vul hier het zuivere aantal schadevrije jaren voor het aangevraagde soort motorrijtuig in zoals geregistreerd bij Roy Data, het no-claimregister van de verzekeraars.
Aantal schuldschaden van de afgelopen 5 jaar en omschrijving
Vermeld hier svp de schadedata, de soort schade alsmede een schatting van het schadebedrag voor elke schade
Datum aankoop van de auto, motor of scooter*
Soort voertuig*
Geef aan om wat voor soort voertuig het gaat en het gebruik (particulier of zakelijk)
Merk en type van de auto, motor of scooter
Vul hier de gegevens van de auto in indien bekend. Graag ook de volledige type gegevens vermelden
Koopsom van de auto, motor of scooter
Vul hier het bedrag in dat u betaald hebt voor de auto of motor(excl. eventuele inruilwaarde oude auto of motor)
Kenteken van de auto, motor of scooter*
Meldcode (laatste 4 cijfers van het chassisnummer)*
Indien u de meldcode nog niet weet, vul dan in 9999
Leeftijd van de auto*
Wat voor dak heeft de auto*
Hoeveel KM rijdt u met dit voertuig per jaar maximaal?*
Geef aan het maximale aantal kilometers dat u per jaar gaat rijden met het voertuig
Toelichting of gegevens eventuele 2e motorvoertuig (indien u niet zelf de bestuurder bent ook de gegevens van die bestuurder)
Hier kunt u eventuele aanvullende gegevens invullen.
Wat is de naam en het polisnummer van uw huidige verzekeringmaatschappij?*
Wat is uw huidige premie per maand voor deze auto of motor?
Gewenste verzekeringsdekking*
U kunt hier 1 of meer opties kiezen
- WA
- Beperkt casco
- Volledig casco
- Nieuwwaarde garantie bij volledig casxo
- Aanschafwaarde garantie bij volledig casco (alleen bij auto's < 6 jaar oud)
- Winterstop bij motoren
- SVI: Schade Verzekering in- of opzittenden
- Verhaals- of rechtsbijstand verkeer
- Offerte voor 2 e auto of motor (zie het apart ingezonden vragenformulier)
- Offerte voor pakket woonverzekeringen (zie het apart ingezonden vragenformulier)
- Offerte voor Overlijdensrisico of Uitvaartverzekering
- Bij motoren: kleding mee verzekeren
Slot verklaring*
Ik verklaar: * De laatste 8 jaar niet in aanraking te zijn geweest met politie of justitie i.v.m. een strafbaar feit * Dat een verzekeraar niet ooit een door mij of de bestuurder aangevraagde verzekering heeft opgezegd of geweigerd of bijzondere voorwaarden heeft opgenomen of een hogere premie heeft gevraagd hierdoor. * Dat ik of de bestuurder de afgelopen 5 jaar niet drie of meer schades heeft geleden of veroorzaakt die onder de verzekering vallen die ik nu aanvraag. * Alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord
- Ja, dat verklaar ik
- nee, zie mijn toelichting onder "toelichting".
Uw opmerkingen
IBAN bankrekeningnummer
Alleen verplicht indien u de verzekering daadwerkelijk wilt aanvragen, want dan hebben wij uw IBAN bankrekeningnummer nodig.
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
CAPTCHA

Hartelijk dank voor uw aanvraag.

Uw persoonlijk adviseur is:

Lex Kleinhout rmt/efa, directeur

PolitiePolis

(Onderdeel Wildschut Verzekeringen)